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心脏杂音应该如何诊断?

http://www.69jk.cn 2011年05月31日 来源:互联网
  一、病 史   在婴幼儿肺动脉瓣区(胸骨左缘2、3、4肋间)有一柔和的、吹风样、收缩期杂音(强度为1级或2级),开始于收缩早期,但不覆盖或代替第一心音,也不伴有震颤,且在第二心音前己消失,绝大多数为非器质性杂音。如杂音性质比较粗糙,时限占全收缩期、伴有收缩期震颤,则为室间隔缺损的可能性大。婴幼儿时期早发性发组是诊断先天性心脏病的重要线索。有风湿热病史的儿童及年青成人应怀疑风湿性心脏病;有性病冶游史者应警惕梅毒性心血管疾病。    二、一般检查   婴儿时期即出现发组、作状指(趾)、气喘者先考虑先天性心血管畸形。胸骨左缘隆起主要见于先天性心脏病或慢性风湿性心脏瓣膜病,亦可由儿童时期的大量心包渗液所致。胸骨右缘第2肋间隙或其附近有隆起或收缩期冲动,多是主动脉弓动脉瘤的体征。肺气肿、心包大量积液或左侧胸腔大量积液、气胸体征,常可掩盖原有心脏杂音或使之减弱。有明显充血性心力衰竭时,可使原有的心脏音减弱或消失,待心力衰竭改善后杂音又复出。   三、心脏听诊   患者应取坐位或仰卧位,必要时可嘱患者变换体位。如二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚;主动脉瓣关闭不全的杂音于坐位或站立位时更为清晰。听诊时还应注意杂音在心动周期中的时间(收缩期或舒张期)、最响的部位、音调高低、响度、音质(吹风样、隆隆样、机器声样、乐音样)、是否传导、传导的方向、与运动、呼吸。体位和药物影响的关系等来判断其临床意义。   (一)杂音的分期   心音是划分心动周期的标志。第一心音标志着心室收缩期的开始,心脏杂音发生在第二心音与下一心动周期的第一心音之间者,称为舒张期杂音。连续出现在收缩期和舒张期者,称为连续性杂音。无论收缩期和舒张期杂音,按其出现时期的早晚,持续时间的长短,均可分为早期、中期、晚期和全期杂音。例如,肺动脉瓣狭窄常为收缩中期杂音;二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期,并覆盖第一心音及第二心音。又如二尖瓣狭窄的舒张期杂音,常在舒张中期及晚期出现;而主动脉瓣关闭不全的杂音,常发生在舒张早期。
临床上,收缩期杂音很多是功能性的,而舒张期及连续性杂音则均为病理性。
  (二)杂音的部位;   由于部位及血流方向的不同;杂音最响的部位亦不相同。一般而言,杂音出现在某瓣膜听诊区最响,提示病变是在该区相应的瓣膜。例如,杂音在心尖部最响,提示病变在二尖瓣;在主动脉瓣区易响 ,提示病变在主动脉瓣;在肺动脉瓣区最响,提示病变在肺动脉瓣;在胸骨下端最响.则提示病变主要在三尖瓣;如在胸骨左缘3A肋间隙听到粗糙而响亮的收缩期杂音,则可能为室间隔缺损。然而,主动脉瓣关闭不全的高音调递减型哈气样杂音,风湿性者常在胸骨左缘第3、4肋间隙处(即主动脉第二听诊区)最响.而梅毒性所致者则在胸骨右缘第2肋间最著。   (三)杂音性质   由于病变部位及性质不同,杂音性质亦不一样。可为吹风样、隆隆样或雷鸣样、叹气样。机器声样以及乐音样等。在临床上,吹风样杂育最多见于二尖瓣区和肺动脉瓣区。二尖瓣区粗糙的吹风样收缩期杂音,提示二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄的特征性杂音为典型的隆隆样。主动脉瓣区叹气样杂音,为主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。机器声样杂音主要见于动脉导管未闻。乐音样杂音常为感染性心内炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全的特征。收缩期杂音的响度一般与病变性质有关。2/6级以下杂音多为无害性杂音,3/6级以上杂音大多为器质性病变所引起。舒张期杂音不论其响度强弱,都属于病理性。   (四)杂音的传导   不同的瓣膜或血管,不同病变所产生的杂音,通常有其特定的传布方向,一般常沿着产生杂音的血流方向传导,但也可向周围组织扩散。根据杂音最响的部位及其传导方向,可判断杂音的来源及其病理性质。如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响,并向左腋下及左肩胛下角处传导;主动脉瓣关闭不全的舒张杂音在主动脉瓣第二听诊区最响,并可向左下方传导至胸骨下端或心尖部;主动脉瓣狭窄的收缩期杂音,在主动脉瓣最响,可向上传至颈部。有的杂音较局限,如二尖瓣狭窄的杂音,常局限于心尖部;室间隔缺损的收缩期杂音常局限于胸骨左缘3、4肋间隙处;肺动脉瓣区病变的杂音较局限,一般杂音传导越远,声音亦越弱,但性质不变。因此如杂音仅局限在一个瓣膜区,则必为该瓣膜病变。如在两个瓣膜区都能听到性质和时期相同的杂音时,为了判断杂音是来自一个瓣膜区抑或两个瓣膜区,可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区来进行听诊。若杂音逐渐减弱,则为杂音最响处的瓣膜有病变;若杂音逐渐减弱,当移近另一瓣膜区时,杂音又增强,则可能为两个瓣膜均有病变。   (五)杂音强度   杂音的强度取决于:①狭窄程度:一般情况下,狭窄越重,杂音越强,但极度狭窄以至血流通过极少时,杂音反而减弱或消失;②血流速度越快,杂音越强;③狭窄口两侧压力差越大,杂音越强,例如,当心力衰竭心肌收缩力减弱时,狭窄口两侧压力差减少,杂音则减弱或消失;当心力衰竭恢复使两侧压力差增大,则杂音随之增强。心脏杂音的形态,根据心音图记录一般可分为一贯型、递减型、递增型、递增一递减型、菱型、不成型或乐音样等。   为了判断收缩期杂音的强度,须将收缩期杂音进行分级。其分级方法有两种,即6级分法和4级分法,前者应用较普遍,但3级及4级指标不够明确具体,尚不尽一致。   1级 是最弱的杂音,听诊时不能立即发现,须经仔细听诊方可闻及。   2级 检查者将听诊器放于胸部听诊区立刻就可以听到比较弱的杂音。   3级 中等响度的杂音。   4级 较响亮的杂音,常伴有震颤。   5级 听诊器的胸件刚触及皮肤就能听到的杂音,响度大,但离开皮肤则听不到,伴有震颤。   6级 极响,听诊器不接触皮肤也可听到,有强烈的震颤。

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